Gesundheitsfragebogen

Dieser Gesundheitsfragebogen enthält freiwillige, aber für Ihre individuelle Sicherheit wichtige Angaben.

Er hilft uns Ihren Gesundheitszustand besser einzuschätzen und Sie besser zu beraten.

Diese Informationen werden nicht an Dritte weitergegeben. Sie werden als Grundlage für die pharmazeutische Betreuung genutzt, gespeichert und auf Ihren Wunsch gelöscht.

Sie können den Fragebogen online abschicken oder ihn ausdrucken und zusammen mit Ihren Rezepten per Post an folgende Adresse schicken:

Medici Apotheke
Abt. Medikanet
Lütznerstr. 164
04179 Leipzig

Bei Fragen zu Ihrer Bestellung bzw. dem Ablauf Ihrer Bestellung kontaktieren Sie uns über unsere kostenfreie Hotline: 0800 - 88 3 88 88 oder unser Kontaktformular




Meine persönlichen Daten


Anrede  Herr   Frau    
Vorname* Straße/Hausnr.*
Nachname* PLZ/Ort*
Firma Land
Tel. Festnetz* E-Mail*
Tel. mobil Zuzahlunsbefreit seit
Geburtstag* Bemerkungen

Folgende Erkrankungen liegen bei mir vor


Allergie Epilepsie Niereninsuffizienz
Angina Pectoris Gallensteine Osteoporose
Asthma Gicht Parkinson
Bronchitis Glaukom Prostatavergrößerung
Hoher Blutdruck Herzinsuffizienz Rheuma
Niedriger Blutdruck Lactoseintoleranz Schilddrüsenüberfunktion
Darmentzündung Leberfunktionsstörung Schilddrüsenunterfunktion
Diabetes Typ1 Magenentzündung/ Ulkus
Diabetes Typ2 Multiple Sklerose (nicht aufgeführte Erkrankung)

Schwangerschaft


Ich bin schwanger: Schwangerschaftswoche: Ich stille:
janein  Woche janein

Folgende Arzneimittel nehme ich zusätzlich zu den bestellten Medikamenten ein


PZN* Artikelbezeichnung / Stärke Einnahmehäufigkeit Einnahmetageszeit

* die siebenstellige PZN Nummer finden Sie auf der Packung unter dem Strichcode


Arzmeimittel oder Bestandteile, die Sie nicht vertragen


Ace-Hemmer Chlorpromazin Penicillin
Allopurinol Co-Trimoxazol Phenytoin
Amoxicillin Daunorubicin Piroxicam
Ampicillin D-Penicillamin Streptomycin
Acetylsalicylsäure Goldsalze
Bleomycin Humaninsulin (nicht aufgeführte Arzneimittel oder Bestandteile)
Captopril Thiamazol
Carbamazepin Naproxen

Allergiepass (wenn vorhanden) bitte in Kopie beilegen.


Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben

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